第一部分：申報人基本信息

申報事項

□ 作為實際控制人，實際控制其他主體的期貨交易

□ 作為被控制人，被其他主體實際控制期貨交易 

客戶名稱

身份證件類型

□   身份證                  

□   護照                   

□   外國人永久居留證        

□   港澳永久性居民身份證    

□   臺灣居民來往大陸居民證  

□   組織機構代碼            

□   商業登記證

證件號碼

產品附加碼

聯系人

聯系電話

第二部分：被申報人基本信息

實際控制關系

□作為實際控制人，實際控制其他主體的期貨交易

□作為被控制人，被其他主體實際控制期貨交易   

客戶名稱

身份證件類型

□   身份證                  

□   護照                   

□   外國人永久居留證        

□   港澳永久性居民身份證    

□   臺灣居民來往大陸居民證  

□   組織機構代碼            

□   商業登記證

證件號碼

產品附加碼

聯系人

聯系電話

第三部分 實際控制關系賬戶信息

實際控制關系描述

□  1、行為人為他人的控股股東，即行為人的出資額占他人資本總額的50%以上或者其持有的股份占他人股本總額50%以上的股東，出資額或者持有股份的比例雖然不足50%，但依其出資額或持有的股份所享有的表決權已足以對股東會、股東大會的決議產生重大影響的股東；

□ 2、 行為人為他人的開戶授權人、指定下單人、資金調撥人、結算單確認人或者其他形式的委托代理人；

□  3、行為人為他人的法定代表人、主要合伙人、董事、監事、高級管理人員等，或者行為人與他人的法定代表人、主要合伙人、董事、監事、高級管理人員等一致；

□  4、行為人與他人之間存在配偶關系；

□ 5、 行為人與他人之間存在父母、子女、兄弟姐妹等關系，且對他人賬戶的日常交易決策具有決定權或者重大影響；

□ 6、 行為人通過投資關系、協議、融資安排或者其他安排，對他人賬戶的日常交易決策具有決定權或者重大影響；

□  7、行為人對兩個或多個他人期貨賬戶的日常交易決策具有決定權或者重大影響；

□  8、交易所認定的其他情形。

詳細說明：____________________________________________________

____________________________________________________

備注：（在勾選的基礎上進一步詳細說明實際控制關系）

申報人承諾

1.本人承諾所申報內容不存在虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏，并對其真實性、準確性、完整性承擔個別和連帶的法律責任。                                   

2.本人承諾當所申報內容發生變更時，及時履行變更申報義務。               

3.本人知悉并承諾遵守交易所關于存在實際控制關系賬戶的有關規則及要求，合法合規參與期貨交易，自愿承擔相應的法律責任并接受交易所的處理措施。              

申報人：                         （簽字或蓋章）

期貨公司核查意見

期貨公司填報人：

填報人聯系方式：          

公司簽章：

注：報告主體根據存在實際控制關系的主體數量，填寫相應《實際控制關系賬戶申報表》進行申報。（一式三份）如報告主體與1個以上的其他主體存在實際控制關系，則須填寫相應數量的《實際控制關系賬戶申報表》進行申報。

填表說明:

（1）實際控制關系（勾選）：根據與申報人是主動控制關系還是被動控制關系選擇。

（2）客戶名稱—文本：與客戶有效身份證件及監控中心統一開戶系統中該客戶姓名一致。

（3）身份證件類型—選項：境內自然人限勾選“身份證”，境外自然人（非港澳臺）限勾選“護照”，在中國境內永久居留的外籍自然人限勾選“外國人永久居留證”，港澳居民限勾選“港澳永久性居民身份證”，臺灣居民限勾選“臺灣居民來往大陸通行證”，境內一般法人及特殊法人限勾選“組織機構代碼”，境外法人客戶限勾選“商業登記證”。

（4）證件號碼—數字（可能包含字母）：按上欄身份證件類型填寫相應的證件號碼，應與監控中心統一開戶系統中的信息保持一致。

（5）產品附加碼—數字：自然人客戶及一般單位客戶此項應為空，特殊單位客戶應根據開戶要求填寫，與統一開戶系統中的信息保持一致。

（6） 聯系人：可為客戶本人或其他能夠聯系該客戶的指定人員。

（7）聯系電話：該聯系人的電話。

（13）實際控制關系描述（文字）：根據實際控制關系勾選所對應實際控制關系類型，并在橫線處具體描述實際控制關系賬戶之間關系。

（14）客戶承諾：客戶簽字確認填報信息的真實性。

（15）期貨公司對上述內容的核查意見：期貨公司據實填寫，并蓋章。

（16）此表須正反面打印。

第一部分 申報人基本信息

客戶名稱

申報解除關系交易所

□   上期所

□   鄭商所

□   大商所

□   中金所

□   能源中心

申報解除實際控制關系

□   作為實際控制人，實際控制其他主體的期貨交易

□   作為被控制人，被其他主體實際控制期貨交易  

身份證件類型

□   身份證                  

□   護照                   

□   外國人永久居留證        

□   港澳永久性居民身份證    

□   臺灣居民來往大陸居民證  

□   組織機構代碼            

□   商業登記證

證件號碼

產品附加碼

聯系人

聯系電話

第二部分 被申報人基本信息

客戶名稱

實際控制關系

□  作為實際控制人，實際控制其他主體的期貨交易

□  作為被控制人，被其他主體實際控制期貨交易  

身份證件類型

□   身份證                  

□   護照                   

□   外國人永久居留證        

□   港澳永久性居民身份證    

□   臺灣居民來往大陸居民證  

□   組織機構代碼             

□   商業登記證

證件號碼

產品附加碼

聯系人

聯系電話

實際控制關系解除說明：

申報人承諾

1.本人承諾所申報內容不存在虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏，并對其真實性、準確性、完整性承擔個別和連帶的法律責任。                                   

2.本人承諾當所申報內容發生變更時，及時履行變更申報義務。               

3.本人知悉并承諾遵守交易所關于存在實際控制關系賬戶的有關規則及要求，合法合規參與期貨交易，自愿承擔相應的法律責任并接受交易所的處理措施。        

申報人：           （簽字或蓋章）

期貨公司核查意見

期貨公司填報人：

填報人聯系方式：

公司簽章：

注：報告主體根據存在實際控制關系的主體數量，填寫相應數量的“實際控制關系解除客戶信息內容”進行申報。（一式三份）

填表說明：

（1）客戶名稱—文本：與客戶有效身份證件及監控中心統一開戶系統中該客戶姓名一致。

（2）身份證件類型—選項：境內自然人限勾選“身份證”，境外自然人（非港澳臺）限勾選“護照”，在中國境內永久居留的外籍自然人限勾選“外國人永久居留證”，港澳居民限勾選“港澳永久性居民身份證”，臺灣居民限勾選“臺灣居民來往大陸通行證”，境內一般法人及特殊法人限勾選“組織機構代碼”，境外法人客戶限勾選“商業登記證”。

（3）證件號碼—數字（可能包含字母）：按上欄身份證件類型填寫相應的證件號碼，應與監控中心統一開戶系統中的信息保持一致。

（4）產品附加碼—數字：自然人客戶及一般單位客戶此項應為空，特殊單位客戶應根據開戶要求填寫，與統一開戶系統中的信息保持一致。

（5） 聯系人：可為客戶本人或其他能夠聯系該客戶的指定人員。

（6）聯系電話：該聯系人的電話。

（7）實際控制關系解除說明：文字描述，簡要說明解除原因。

（8）此表須正反面打印。